Ecole Primaire Nom de l’élève : ……………………………………………………

1 Rue des Pins Prénom : ……………………………………………………

37340 CLERE-LES-PINS Classe : ……………………………………………………

Tél : 02.47.24.23.13 Date de naissance : ……………………………………………………

ec-clere-les-pins chez ac-orleans-tours.fr

 

Fiche annuelle de renseignements et d’autorisation

 

Etat civil : Nom et prénom du père :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nom et prénom de la mère :………………………………………………… Nom de jeune fille :……………………………………

 

Je soussigné(e) Mme, M. …………………………………………… tuteur légal de l’enfant ……………………………………………………………

demeurant (adresse exacte) N° :…………………… Rue ou Lieu-dit : …………………………………………………………………………

Commune : ……………………………………………………………………… Code postal : ………………………………

Courriel : ..............................................................@ ....................................................................

 

• autorise le directeur de l’école ou en son absence les enseignants de l’établissement scolaire à prendre toutes les mesures nécessaires en cas d’urgence (appel du médecin, hospitalisation) ;

• autorise le service d’urgence à accomplir tout geste et/ou intervention chirurgicale nécessités par l’état de mon fils/ ma fille avant mon arrivée.

• Médecin à prévenir : Docteur ………………………………………………Tél : [ . . . . . . . . . . ]

• Téléphone domicile des parents Tél : [ . . . . . . . . . . ] port : [ . . . . . . . . . . ]

• Téléphone professionnel du père Tél : [ . . . . . . . . . . ] port : [ . . . . . . . . . . ]

• Téléphone professionnel de la mère Tél : [ . . . . . . . . . . ] port : [ . . . . . . . . . . ]

• Nourrice ou tiers : (nom) …………………………………………………. Tél : [ . . . . . . . . . . ]

• Si les parents sont séparés, chez qui est domicilié l’enfant : père - mère - autre (entourer la bonne réponse)

Indiquer le nom s’il est différent de celui de l’enfant : ………………………………………………………………………………….……………………………………

• Nom et adresse du parent chez qui l’enfant n’est pas domicilié : ……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

• Date du dernier rappel de vaccin antitétanique : ……………………………………………………………………………….……………………………………………………

• Veuillez signaler ci-dessous les problèmes de santé de votre enfant (asthme, allergies…) ainsi que le port de lunettes ou d’appareil dentaire : .………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

• Les médicaments ne seront pas acceptés à l’école, sauf cas exceptionnels (pour un traitement de longue durée un protocole devra être établi entre les différents partenaires).

 

Autorisation de filmer ou de photographier

 

 

Dans le cadre de la vie de la classe, il est possible que votre enfant soit amené à être photographié ou filmé. Pour ce faire, nous devons recueillir votre autorisation. C’est pourquoi je vous remercie de bien vouloir compléter ci- dessous :

J’accepte que mon enfant …………………………………………………… puisse être photographié ou filmé pendant le temps scolaire.

 

 

Assurances

Votre enfant est assuré :

• En responsabilité civile : oui non *

• En individuelle accident : oui non *

 

style="border : medium none ; padding : 0cm ; margin-left : 1.25cm ; widows : 0 ; orphans : 0 ;" class="western">Merci de nous faire parvenir le plus rapidement possible une attestation de votre assureur.

 

(*) Rayer les mentions inutiles.

 

 

 

J’autorise l’enseignant(e) à confier à la sortie de l’école mon fils / ma fille aux personnes citées ci-dessous de manière habituelle et aux heures normales de sortie (12 heures et 16 heures 30) :

• Nom et prénom : ………………………………..…..………...… - Nom et prénom : …..…………………………….…….…………

 

• Nom et prénom : ………………………………………...….…… - Nom et prénom : ……………….……………….……………….

 

J’autorise l’enseignant(e) à confier mon enfant à la garderie de l’école si aucune personne autorisée ne s’est

présentée pour venir le chercher.

 

Cette autorisation n’est valable que pour la durée de l’année scolaire. En cas de changement dans le courant de l’année, nous vous demandons de bien vouloir prévenir l’enseignant(e) de votre enfant.

 

Fait à ......................................... le ............................200…

Signatures :

 

 

A ne remplir que si vous avez un enfant inscrit en maternelle